Por Rocío Sánchez
En junio de 2021, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA, por sus siglas en inglés) anunció la culminación en México del protocolo de investigación sobre la profilaxis pre-exposición (PrEP) al VIH, el tratamiento farmacológico que es capaz de prevenir la infección. Como parte de un estudio realizado en varias ciudades del América Latina (llamado proyecto ImPrEP), en nuestro país se registró más de 99 por ciento de efectividad. Esto significa que más de 99 por ciento de quienes participaron evitaron adquirir el VIH durante el lapso de vigilancia. Este contundente éxito fue suficiente para sustentar la viabilidad de que las instituciones de salud pública comenzaran a utilizar la estrategia de PrEP a nivel nacional.
En aquella primera etapa, la implementación de la PrEP comenzó en agosto de 2018 en tres ciudades: Ciudad de México, Guadalajara y Puerto Vallarta, estas dos últimas en Jalisco. Se registraron 3 mil participantes. Además, se realizaron encuestas donde se reflejó que alrededor del 65 por ciento del personal médico estaría dispuesto a prescribir la PrEP, y en torno al 70 por ciento de los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) estarían dispuestos a usarla.
Con base en estos datos, Ricardo Baruch, investigador en salud pública y activista, afirmó que los resultados de la implementación del proyecto apuntaban a que la PrEP es “una gran medida para la prevención del VIH y por lo tanto, debe continuar implementándose”.
Lo anterior era verdadero de acuerdo al escenario controlado en el que se desarrolló el protocolo de investigación, ya que fue llevado a la práctica por la Clínica Especializada Condesa (instancia pública de salud encargada de atender el VIH en la Ciudad de México), la Fundación México Vivo y las organizaciones civiles Comité Humanitario de Esfuerzo Compartido contra el Sida (CHECCOS) y Solidaridad Ed Thomas (SETAC). De aquí se puede deducir que el personal involucrado en el programa de PrEP estaba capacitado para trabajar con poblaciones de HSH y mujeres trans, pues eran ya parte de sus usuarios regulares, y que además conocían bien los fundamentos del tratamiento antirretroviral y cómo se usa para la prevención. Sin embargo, al trasladar la implementación a otras instituciones de salud, como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la realidad sería diferente.
El uso del tratamiento que previene el VIH se recomienda en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans con alguna de estas características: ser parejas de personas con VIH, no usar condón en su actividad sexual, usar drogas durante el sexo o ser trabajadoras o trabajadores del sexo comercial.
Una opción probada
Si bien muchos de los esfuerzos de autoridades sanitarias y organizaciones civiles siguen enfocándose a prevenir el VIH con métodos de barrera, es decir, con los condones masculino y femenino, también es cierto que los medicamentos antirretrovirales llevan años formando parte fundamental de las alternativas de prevención combinada.
Fue en 2015 cuando la Organización Mundial de la Salud comenzó a recomendar el uso de uno de los llamados cócteles antirretrovirales, puesto que se había demostrado que la toma de este tratamiento era capaz de evitar la infección por VIH en personas que se encontraban en alto riesgo de adquirirlo.
Las primeras investigaciones se hicieron en HSH, después comenzó a estudiarse su utilidad en mujeres trans, y finalmente en mujeres cisgénero, aunque en estas últimas su efectividad no ha sido tan alta como en los dos primeros grupos y todavía se están indagando las razones exactas de ello.
Fue así como se recomendó el uso de PrEP en HSH y mujeres trans que tenían alguna de estas características: ser parejas de hombres con VIH, ser personas que por cualquier razón no usaban condón en su actividad sexual, ser personas que practicaban el chemsex (sesiones sexuales grupales donde se usan drogas recreativas) y trabajadoras y trabajadores del sexo comercial.
La segunda mitad de la década pasada fueron ampliándose los programas de PrEP, que si bien fue una medida polémica al principio, pues se le criticó por la preocupación de que sustituyera al condón, con el tiempo fue demostrando beneficios en la atención integral. Por ejemplo, se solicitaba a quienes recibían el tratamiento que acudieran a revisiones médicas cada seis meses, donde se les realizaban pruebas de detección del VIH (para verificar que la PrEP los estuviera protegiendo) y también de otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Además, por obvias razones, debían hacerse una prueba de detección antes de iniciar el tratamiento para verificar que fueran candidatos, lo cual mejoró el tamizaje del VIH (y de otras ITS) en estos grupos.
La aceptación de la PrEP comenzó por los países desarrollados, pero tomó un tiempo para que los países con recursos más limitados decidieran invertir en este tipo de prevención farmacológica. Es por eso que en 2018 arrancó el proyecto ImPrEP, incluyendo ciudades de Brasil, México y Perú, con el objetivo de probar la implementación de una estrategia de este tipo en esos contextos.
Los primeros resultados de la implementación del proyecto apuntaban a que la PrEP es “una gran medida para la prevención del VIH y por lo tanto, debe continuar implementándose”, dijeron investigadores.
Del dicho al hecho
Incluso antes del anuncio del UNFPA, ya en 2020 el IMSS había comenzado a implementar un programa de PrEP en hospitales de segundo nivel. Al menos así lo anunció en un boletín de prensa, fechado en octubre de 2021, donde explicó que durante el año anterior se habían registrado 258 personas para recibir el tratamiento. Si se considera el hecho de que el propio IMSS informa tener 283 unidades de segundo nivel de atención (diez de las cuales son de detección de cáncer de mama, así que podrían omitirse), 258 personas en PrEP no parecía un número muy alentador. A esto se suma que, según reconoció la institución, se habían recibido 400 solicitudes desde la preinscripción al programa (de la cual no indica la fecha), así que se puede entender que para ese momento aún había 142 personas en espera de ser integradas al programa.
Por otro lado, en ese mismo mes de octubre de 2021, el instituto difundió una infografía donde indicaba cómo acceder y en qué consistiría el programa de PrEP, señalando que, primero, era necesario escribir al correo electrónico enlace.prep@imss.gob.mx para comenzar el trámite y solicitar una cita. El tratamiento está considerado para quienes tuvieran una vida sexual sin el uso de condón, quienes fueran parejas de personas con VIH no controlado, quienes compartieran jeringas en el uso de drogas inyectables o quienes presentaran otras ITS. Si se cumplía con alguna de estas condiciones y se consideraba que era candidato, se evaluaría el estado de salud de la persona y se le darían citas de seguimiento cada tres meses, o cuando el médico lo indicara.
Sin embargo, en la práctica el proceso no necesariamente ha sido así. En las redes sociales se pueden localizar varios comentarios en los que los usuarios se quejan por no recibir respuesta al cabo de meses de haber mandado su solicitud, ante lo cual el IMSS suele responder que se pondrá en contacto con ellos de manera directa.
Además, de estos espacios virtuales también se recogen testimonios compartidos por el activista Baruch y el periodista Omar Ramos, quienes indican que a algunos hombres no les han realizado ni siquiera la prueba de VIH antes de iniciar la PrEP, a otros les han dado medicamentos distintos al indicado para ese tratamiento (emtricitabina/tenofovir) y a quienes sí les han proporcionado el correcto, éste ya había alcanzado su fecha de caducidad. Para Ramos, esto sólo refleja un gran desorden en la implementación del programa y un gran contraste entre el personal de salud que participó en el proyecto ImPrEP y el que atiende en lo cotidiano a los usuarios del IMSS.
Realidades alternas
Fue apenas en octubre pasado, un año después que el IMSS, cuando se anunció que la PrEP también estaría disponible en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), aunque sólo en 20 unidades en todo el país. Según lo informado por la institución, se ha implementado el programa en seis unidades de la Ciudad de México (incluidos la Clínica Especializada San Fernando y el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”), dos unidades en Michoacán y un hospital regional en cada uno de los siguientes estados: Guanajuato, Jalisco, Nuevo León, Yucatán, Oaxaca, Puebla, Veracruz, Baja California, Estado de México y Coahuila. Sin embargo, no se ha difundido a través de los medios de comunicación o campañas los requisitos ni los pasos del proceso para inscribirse en el programa.
Por otro lado, el Centro .Nacional para la Prevención y Control del VIH/Sida (Censida) ha estado otorgando PrEP desde diciembre del año pasado, a través de los Centros Ambulatorios para la Prevención y Atención en Sida e ITS (Capasits) y de los Servicios de Atención Integral Hospitalaria (SAIH) para personas con VIH. Ambos atienden a la población que no está afiliada a ninguna institución de seguridad social, como el IMSS o el ISSSTE.
Pero además de esto, las dependencias estatales de salud están llevando a cabo sus propios programas de PrEP, como es el caso de la Clínica Especializada Condesa y la Clínica Especializada Condesa-Iztapalapa, del gobierno de la Ciudad de México, que brindan una atención directa a la población que se acerca a sus instalaciones para solicitar los medicamentos.
En el Bajío, el estado de Jalisco reportó que hasta la fecha ha contabilizado mil 200 personas en tratamiento preventivo, esto a través del Consejo Estatal para la Prevención del Sida (Coesida).
En la mayoría de los otros estados, se brinda el servicio siguiendo los pasos del Censida. Pero, por ejemplo, el estado de Colima anunció, ya en víspera de la conmemoración del 1 de diciembre, Día Mundial de Lucha contra el Sida, que tendrían disponible el tratamiento para su población.
Así, la implementación del programa de PrEP se enfrenta a grandes retos, como el desconocimiento de gran parte del personal de salud (que no es especialista en infectología), y el sistema burocrático que ha caracterizado al sistema de salud en el país y que no ha podido mejorarse en los últimos años. Es necesario subsanar esas carencias para que la protección sea eficiente.